TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO | Captopril, Enalapril, Losartan

Aproximadamente 20-30% da população mundial sofre de hipertensão arterial. Por ser uma doença extremamente comum, cada vez mais há interesse no desenvolvimento de novas drogas para o seu tratamento. Atualmente no mercado existem centenas de medicamentos voltados para o controle da hipertensão.

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Neste texto vamos abordar com mais detalhes duas das principais classes de medicamentos utilizadas no tratamento da hipertensão:

1) Inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA):

- Captopril (Capoten®, Capotril®, Catoprol®, Capril®, Hipotensil®)
- Cilazapril (Vascase®, Cardiopril®, Inibace®)
- Enalapril (Renitec®, Eupressin®, Pressotec®, Vasopril®, Atens®, Enaprotec®, Angiopril®)
- Lisinopril (Zestril®, Prinivil®, Ecapril®, Lipril®)
- Perindopril (Coversyl®)
- Ramipril (Triatec®, Verzatec®)
- Trandolapril (Gopten®, Odrik®)

2) Antagonistas do receptor da angiotensina II (ARA II):

- Candesartan (Atacand®, Blopress®)
- Irbesartan (Ávapro®, Aprovel®)
- Losartan (Aradois®, Cozaar®, Losartec®, Losatal®, Redupress®, Zartens®)
- Olmesartan (Olsar®, Olmetec®)
- Telmisartan (Micardis®, Pritor®)
- Valsartan (Diovan®, Tareg®)

Os IECA e os ARA II são classes diferentes de drogas, porém, com mecanismo de redução da pressão arterial semelhante. Vou gastar algumas linhas falando da farmacologia básica destas duas classes para que, à frente, seja fácil entender por que elas estão indicadas em outras doenças além da hipertensão, e o porquê de alguns efeitos colaterais e contra-indicações. As informações que vão abaixo valem para todas as drogas citadas acima, porém, citarei com mais frequência o enalapril e o losartan apenas por serem os medicamentos mais prescritos entre IECA e ARA II, respectivamente.

Tanto os IECA quanto os ARA II têm como objetivo impedir a ação de um hormônio chamado angiotensina II. O enalapril impede a sua formação, enquanto que o losartan impede o seu funcionamento.

A principal ação da angiotensina II está no controle da pressão arterial. Este hormônio quando presente, liga-se as paredes dos vasos e faz com que estes se contraiam, provocando assim um aumento da pressão arterial. A angiotensina II também age nos rins, estimulando uma maior absorção de sódio (sal), o que também acaba por colaborar para o aumento da pressão arterial.

Portanto, se a angiotensina II é um hormônio que causa aumento da pressão, impedir a sua produção, ou impedir que ela se ligue nos vasos, é uma boa estratégia para impedir a hipertensão.

O problema é que nem todos os pacientes com pressão alta têm angiotensina II elevada. Nestes casos, se a angiotensina II já encontra-se em níveis baixos, baixá-la ainda mais causa pouca melhora na pressão arterial. Esta informação é importante porque sabe-se que os negros costumam ter uma hipertensão com níveis baixos de angiotensina II. Ou seja, neste grupo, os IECA e ARA II não são a classe mais efetiva.

Outras indicações do enalapril e losartan além da hipertensão arterial

A angiotensina II não tem como única ação a regulação da pressão arterial. Por isso, os IECA e ARA II podem ser indicados em outras patologias, principalmente doenças cardíacas e renais.

Doenças cardíacas – Além da própria pressão alta, a simples presença de níveis elevados de angiotensina II estão relacionados a uma maior incidência de hipertrofia do ventrículo esquerdo e insuficiência cardíaca (leia: INSUFICIÊNCIA CARDÍACA – CAUSAS E SINTOMAS), tornando estas duas doenças indicações para a prescrição de um IECA ou ARA II.

Os IECA e ARA II também protegem o músculo cardíaco e melhoram a sobrevida dos pacientes com doença isquêmica cardíaca (leia: SINTOMAS DO INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO E ANGINA)..

Doenças renais - Os IECA e ARA II diminuem a incidência de lesão renal causada pela hipertensão. Quando comparadas com outras classes de drogas que também reduzem a pressão de modo equivalente, os pacientes que usavam ARA II ou IECA apresentavam menos lesões renais, o que mostra que seu efeito de proteção dos rins não está relacionado somente com sua ação anti-hipertensiva. Este achado tornou estas duas classes as mais indicadas para doentes com hipertensão e insuficiência renal (leia:INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA – SINTOMAS).

O enalapril e o losartan também apresentam a capacidade de reduzir a perda de proteínas pela urina, chamada de proteinúria (leia: PROTEINÚRIA, URINA ESPUMOSA E SÍNDROME NEFRÓTICA). A redução da proteinúria retarda a perda de função renal, principalmente em pacientes com diabetes (leia: DIABETES MELLITUS – DIAGNÓSTICO E SINTOMAS).

Portanto, na hora de se escolher o anti-hipertensivo ideal, se o paciente apresentar diabetes, proteinúria, insuficiência renal, insuficiência cardíaca, hipertrofia do ventrículo esquerdo, angina ou passado de infarto, o IECA ou o ARA II devem ser a primeira opção.

Para uma melhor eficácia do enalapril e do losartan, o paciente precisa reduzir o consumo de sal, uma vez que esta substância é capaz de cortar o efeitos destas drogas.

Efeitos colaterais do enalapril e do losartan

Se em relação aos efeitos anti-hipertensivos e de proteção cardíaca e renal os IECA e ARA II se equivalem, no quesito efeitos colaterais há algumas diferenças. Abordarei primeiro os efeitos adversos comuns às duas classes. Em seguida falarei dos casos particulares.

É importante lembrar que qualquer droga apresenta efeitos colaterais. Os IECA e ARA II são drogas seguras e com percentual baixo de efeitos adversos, porém, estes existem e devem ser de conhecimento dos pacientes para que sejam reconhecidos mais rapidamente.

a) Hipotensão

Qualquer anti-hipertensivo pode causar uma queda da pressão maior do que o desejado. Porém, os IECA e ARA II costumam causar a chamada hipotensão da primeira dose, que surge logo após a primeira vez que o paciente toma a droga. Este efeito é particularmente comum em idosos e pode ser contornado iniciando-se o tratamento com uma dosagem bem baixa, elevando-a progressivamente ao longo dos dias.

b) Piora da função renal

Apesar do enalapril e do losartan serem drogas benéficas para os rins, nos primeiros dias de uso é possível haver uma piora da função renal, caracterizada pela elevação da creatinina (leia: O QUE É CREATININA ?). Esta piora é transitória em 99% dos casos, não sendo motivo para suspensão do tratamento, mesmo nos pacientes com insuficiência renal crônica.

Não se deve usar IECA ou ARA II em doentes com insuficiência renal AGUDA (leia:INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA), porém, à princípio, na insuficiência renal CRÔNICA eles não só podem, como devem ser usados sempre que possível.

c) Aumento do potássio

Um dos efeitos da angiotensina II é aumentar a excreção de potássio pelos rins. Quando este hormônio é bloqueado pelo enalapril ou losartan, uma das consequências possíveis é a elevação do potássio sanguíneo, chamada de hipercalemia. Este efeito colateral ocorre em menos de 3% dos casos, porém, são mais comuns em pacientes com insuficiência renal e insuficiência cardíaca, duas indicações para o uso desta classe de anti-hipertensivos.

Níveis de potássio elevados são perigosos pois podem levar a arritmias cardíacas graves. Todo paciente que usa IECA ou ARA II deve ter seu potássio monitorizado com alguma frequência. O uso concomitante de anti-inflamatórios aumenta o risco de hipercalemia (leia: ANTI-INFLAMATÓRIOS – AÇÃO E EFEITOS COLATERAIS).

d) Tosse

A tosse é um dos efeitos colaterais que ocorrem com frequência com o enalapril e outros IECA, mas não com os ARA II. A tosse do enalapril (ou de qualquer outro IECA) apresenta algumas características:

- Tosse seca, com sensação de algo incomodando na garganta.
- Costuma começar após 1 semana de uso e melhora após 4 dias da sua interrupção. Lembrem-se que isso são médias. Existem casos de tosse iniciada somente após 6 meses de uso, ou que demoram mais de 1 mês para desaparecer após suspensão da droga
- Não adianta trocar um IECA por outro (enalapril por captopril, por exemplo), mas a troca por um ARA II costuma funcionar.

e) Angioedema e anafilaxia (leia: CAUSAS E SINTOMAS DO CHOQUE ANAFILÁTICO)

Angioedema e o choque anafilático são complicações graves do uso de IECA, porém, são raros, acontecendo em aproximadamente 0,3% dos pacientes. O angioedema também pode ocorrer com ARA II, mas é ainda mais incomum do que com os IECA, ocorrendo em 0,1% dos casos.

f) Gravidez

Tanto os IECA como os ARA II são contra-indicados na gravidez por estarem associados a má-formação fetal

O que é melhor para hipertensão? Enalapril ou losartan?

Não há nenhuma evidência de superioridade entre qualquer IECA ou ARA II. Um trabalho realizado em 2008 com mais de 25.000 pacientes não conseguiu demonstrar nenhuma diferença relevante em termos de eficácia e diminuição de mortalidade. A única diferença ocorreu nos efeitos colaterais por conta da incidência de tosse e angioedema já citados acima.

Portanto, a escolha entre qual IECA ou ARA II é o mais indicado, deve ser individualizada para cada paciente. Questões de preço e comodidade posológica devem ser levados em conta.

É errado tomar enalapril e losartan ao mesmo tempo?

A combinação de um ARA II com um IECA é possível, mas atualmente só está indicado no tratamento das proteinúrias. Não se indica tratamento combinado para tratar hipertensão ou doenças cardíacas.

Posologias

1) IECAS

- Captopril (Capoten®, Capotril®, Catoprol®, Capril®, Hipotensil®)
Intervalo: 12/12h ou 8/8h
Dose máxima: 150 mg/dia

- Cilazapril (Vascase®, Cardiopril®, Inibace®)
Intervalo:1x por dia
Dose máxima:10 mg/dia

- Enalapril (Renitec®, Eupressin®, Pressotec®, Vasopril®, Atens®, Enaprotec®, Angiopril®)
Intervalo: 1 ou 2x por dia
Dose máxima: 40mg/dia

- Lisinopril (Zestril®, Prinivil®, Ecapril®, Lipril®)
Intervalo: 1x por dia
Dose máxima: 40mg/dia

- Perindopril (Coversyl®)
Intervalo: 1x por dia
Dose máxima: 16mg/dia

- Ramipril (Triatec®, Verzatec®)
Intervalo: 1 ou 2x por dia
Dose máxima: 20mg/dia

- Trandolapril (Gopten®, Odrik®)
Intervalo:1x por dia
Dose máxima: 4mg/dia

2) ARA II

- Candesartan (Atacand®, Blopress®)
Intervalo: 1x por dia
Dose máxima: 32mg/dia

- Irbesartan (Ávapro®, Aprovel®)
Intervalo:1x por dia
Dose máxima: 300mg/dia

- Losartan (Aradois®, Cozaar®, Losartec®, Losatal®, Redupress®, Zartens®)
Intervalo: 1 ou 2x por dia
Dose máxima: 100mg/dia

- Olmesartan (Olsar®, Olmetec®)
Intervalo: 1x por dia
Dose máxima: 40mg/dia

- Telmisartan (Micardis®, Pritor®)
Intervalo:1x por dia
Dose máxima: 80mg/dia

- Valsartan (Diovan®, Tareg®)
Intervalo:1 a 2x por dia
Dose máxima: 320mg/dia

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